Страховое сообщество готовит предложения по трансформации медицинского страхования. Речь идет о более эффективном взаимодействии программ обязательного (ОМС) и добровольного (ДМС) медицинского страхования. Государству это позволит частично снизить нагрузку на бюджет, людям - позаботиться о здоровье, а работодателям - сохранить продуктивный коллектив, в котором люди меньше болеют. О том, что конкретно предлагается изменить, "Российской газете" рассказал президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев.
Всероссийский союз страховщиков усматривает в планируемой подмене роли страховщика существенные риски в конфликте интересов. Ведь ТФОМС - это структура, которая отстаивает интересы медицинских организаций, а страховые компании - независимый от органов власти участник ОМС, стоящий на страже интересов пациента.
Простой пример, если страховщики сегодня проводят экспертизу медицинской помощи в интересах граждан, то ТФОМС осуществляет так называемую реэкспертизу, когда медицинская организация не согласна с позицией страховой медорганизации (СМО). Нам не понятно, как ТФОМС будет осуществлять экспертизу в интересах граждан, а потом проверять сам себя. Страховщик - это независимый участник системы ОМС, он работает только в интересах защиты прав застрахованных лиц, а территориальные фонды независимыми не являются: они одновременно формируют объемы медицинской помощи, выделяют средства на оплату этой медпомощи медорганизациям и в то же время будут сами себя контролировать. Нам кажется, что защита интересов граждан, пациентов пострадает, качество медицинских услуг сильно просядет.
Будущие возможные изменения в системе ОМС идут вразрез с поручениями президента Российской Федерации Владимира Путина, указавшего на важность повышения роли страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС. Согласно Федеральному закону от 28 декабря 2024 года № 552-ФЗ, именно представители страховой медицинской организации имеют право защищать права и законные интересы застрахованных лиц, в том числе вести их сопровождение.
Страховщики потратили десятилетия на организацию такого сопровождения. Количество благодарностей от пациентов за эту работу за последние четыре года выросло в три с половиной раза. Важно не только то, что благодаря такому сопровождению пациенты получают возможность реализовать свое право на качественную и доступную медицинскую помощь, но и то, что каждый пациент, своевременно и качественно пролеченный, формирует экономию средств ОМС, поскольку существенно снижаются риски осложнений и негативного развития заболевания, а значит, и дополнительных расходов в системе.
Одно из предложений страховщиков - более четко прописать, на какую помощь люди могут рассчитывать в рамках ОМС. А разве сейчас это неизвестно, в чем здесь проблема?
Евгений Уфимцев: Во многих странах государственные гарантии для граждан в сфере здравоохранения и медицинского обслуживания имеют очень глубокую детализацию, вплоть до медицинских услуг, а также содержат различные инструменты мотивации людей к здоровому образу жизни. Например, в Германии риски лечения заболеваний переходят на застрахованного, если он вовремя не прошел профилактический осмотр или диспансеризацию. У нас не так. Наша Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), безусловно, детализируется год от года. Но довольно низкими темпами, и поэтому до сих пор большая часть медицинской помощи, гарантированной людям, описывается до уровня профиля медицинской помощи, без конкретики. Взять, к примеру, стоматологию. Некоторые виды стоматологических услуг в ОМС фактически недоступны - в частности, протезирование. Также в ОМС не входит анестезия, за нее нужно платить. Мы знаем, что большинство россиян лечат зубы в частных клиниках, но даже те, кто делает это по ОМС, вынуждены доплачивать. И такая тенденция не только в стоматологии - в целом люди, которые лечатся по ОМС, тратят на дополнительные услуги в рамках такого лечения 1,5 трлн рублей в год. Еще 300 млрд рублей - это взносы по добровольному медицинскому страхованию. То есть речь не идет о том, чтобы люди тратили больше денег на лечение - они и так уже тратят эти деньги. Речь идет о более эффективном распределении средств и ресурсов между ОМС и ДМС.
Если бы перечень доступных медицинских услуг был описан в Программе государственных гарантий, нам было бы гораздо легче предлагать людям ДМС, но уже не только как добровольное медицинское страхование, а как дополнительное к тому пакету услуг, которые будут прописаны в ПГГ. Это позволило бы решить вопрос с массовостью этого сегмента ДМС и существенно повысить его финансовую доступность для людей.
За счет чего вырастет доступность? Сейчас именно высокая цена ДМС останавливает многих людей от покупки полиса, и такие страховки остаются в основном корпоративными, то есть за них платит работодатель.
Евгений Уфимцев: Относительно высокая стоимость полисов - это следствие отсутствия массовости по сегменту ДМС для физлиц. Когда страхуется коллектив, риски распределяются между всеми застрахованными, и средняя премия на одного сотрудника снижается. Когда страховка индивидуальная и нет большого количества застрахованных, риски невозможно распределить, что влияет на стоимость. К тому же предприятия, как правило, страхуют сотрудников из года в год, поэтому у страховщика накапливается история страховых случаев. А по индивидуальным полисам такой истории нет, регулярно покупают ДМС небольшое число физлиц. Поэтому и просчитать риски страховщику сложнее, эту неопределенность он закладывает в цену полиса. Предлагаемые изменения позволят повысить спрос на личное страхование в ДМС. История страховых случаев будет накапливаться, что постепенно будет снижать стоимость полиса.
Кто должен заниматься детализацией ПГГ - Минздрав, ФФОМС? Какую работу в этом направлении ведет страховое сообщество?
Евгений Уфимцев: Мы давно ведем работу в этом направлении и с Минздравом, и с ФФОМС, однако она идет медленно. Сейчас нужно придать ускорение процессу и обозначить конкретные сроки реализации предложенных изменений. Для этого мы работаем над созданием модели, предусматривающей более активное участие страховых медицинских организаций (СМО) в ОМС и более эффективное взаимодействие ОМС и ДМС. Эта модель будет представлена до конца года. Затем планируется ее поэтапное внедрение, реализация пилотного проекта в отдельных регионах. Основных показателей эффективности два - люди меньше болеют, то есть реже берут больничный, и регион тратит меньше бюджетных средств на ОМС. Этого планируется достичь за счет акцента на профилактике, а не на лечении заболеваний.
База для этого создана: страховые медицинские организации сегодня реализуют множество проектов, направленных на работу с застрахованными людьми и медицинскими организациями по снижению вероятности возникновения или развития заболевания. Теперь необходимо, чтобы эта работа нашла отражение в Правилах обязательного медицинского страхования.
В частности, СМО ежегодно индивидуально информируют более 120 млн застрахованных о необходимости прохождения профилактических мероприятий, контролируют полноту и своевременность их проведения. Проактивные мероприятия включают личный контакт с человеком, взаимодействие с медицинской организацией, контроль постановки на диспансерное наблюдение и периодичности посещений врача, контроль приверженности пациента лечению. Это касается в первую очередь онкопациентов, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных сахарным диабетом, беременных женщин.
Для снижения нагрузки на ОМС вы предлагаете также сместить фокус в ДМС с лечения на профилактику - какие законодательные изменения нужны в этой части? Что сейчас мешает включать в ДМС профилактику?
Евгений Уфимцев: Страховщики заинтересованы в продвижении профилактики, потому что предупреждение заболеваний застрахованных по ДМС работников позволит в будущем потратить меньше денег на лечение. Эта опция востребована при заключении договоров с работодателями, но она не попадает под определение страхового случая: в соответствии с законом о страховом деле страховое событие должно иметь некоторую вероятность, а профилактика - это всегда 100%. Работодатель, неся эти расходы в рамках договора со страховой компанией, не может отнести их на себестоимость, что существенно снижает готовность покупать ДМС и тратить деньги на профилактику. На наш взгляд, изменения в закон и в налоговое законодательство помогут решить эту проблему. Мы обсуждаем этот вопрос с ЦБ.
Это мировая практика - в странах с развитыми страховыми рынками государство старается разделять риски со страховыми компаниями и не берет на полное содержание все виды медицинской помощи. Таким образом в том числе достигается очень важный аспект - повышается мотивация людей к здоровому образу жизни, а это ключевой фактор с точки зрения повышения ожидаемой продолжительности жизни.
Не приведет ли такая конфигурация к удорожанию ДМС? Ведь для лечения сотрудник может полисом и не воспользоваться, а профилактика, как вы сами сказали, это 100%-ная вероятность, если мы говорим о сохранении здоровья всего коллектива?
Евгений Уфимцев: Не приведет, и тут есть два аспекта. Первый - профилактика всегда обходится дешевле лечения. И второй - страховщики могут предлагать дифференцированные программы. Например, глобальный чекап - исследование, что называется, с головы до ног - предусматривать только для ключевых сотрудников. Это главы предприятий, топ-менеджмент, ведущие специалисты. Не потому, что это какая-то элита, а потому что выпадение этих людей из рабочего процесса существенно скажется на экономике организации. Или, например, это работники опасных производств и других, где высокие риски для здоровья. Такой полный чекап стоит около 100 тыс. рублей. Для остальных сотрудников можно предусмотреть облегченные варианты, включая обзвоны и телемедицину. Например, раз в квартал с работником связывается врач и задает ему несколько вопросов по самочувствию. Такие проверки эффективны для предупреждения развития серьезных заболеваний и в то же время не затратны.
Сегодня обсуждаются различные конфигурации решения проблемы оказания медпомощи мигрантам. Какие предложения у вас?
Евгений Уфимцев: Как раз с них и целесообразно было бы начать конкретизацию того, что входит в программы ОМС, а что - в ДМС. В первую очередь необходимо внести изменения в Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Сегодня для въезда на территорию нашей страны иностранец может использовать договор о предоставлении платных услуг с медицинской организацией, который невозможно никоим образом проверить. Во-вторых, необходимо уточнить срок действия полиса ДМС для нивелирования рисков мошенничества путем приобретения краткосрочных полисов по низкой цене. В-третьих, необходимо установить минимальный объем покрытия для таких договоров ДМС по аналогии с требованиями с ДМС трудовых мигрантов. Поскольку на рынке добровольного медицинского страхования широко представлены различные продукты, которые могут страховать как от широкого спектра медицинских рисков, так и от отдельных событий. Иначе будут созданы предпосылки для обхода требований по медицинским гарантиям посредством приобретения недорогих продуктов ДМС, обеспечивающих страховку только по отдельно взятым событиям, что в перспективе не приведет к снижению нагрузки на региональные бюджеты.
Кто в таком случае должен платить за эту страховку - работодатель или сам мигрант?
Евгений Уфимцев: Для трудовых мигрантов полис должен оплачивать работодатель. Причем уже сейчас страховщики предлагают продукты, которые распространяются не только на работника, но и на его семью, если она приезжает с ним в страну. Остальные мигранты должны покупать полисы самостоятельно. Но здесь, на наш взгляд, необходимо предусмотреть некий разумный срок, в рамках которого мигрант должен приобрести такой медицинский полис. Также необходимо во взаимодействии с Минздравом разработать специализированные продукты, которые будут диверсифицированы по рискам и стоимости в зависимости от пола, возраста и других характеристик иностранных граждан. Впоследствии мы считаем целесообразным утвердить этот минимальный перечень отдельным указанием ЦБ.
0
48.00
